Senin, 25 Maret 2013

MAKALA KEPERAWATAN DIABETES GESTATIONAL


MAKALA KEPERAWATAN
DIABETES GESTATIONAL

OLEH
FREDI IRAWAN

 
BAB I
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG
Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin.
Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post prandial (pp). Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara 100-200 mg% belum pasti DM.
Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan test tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glikosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral. Gangguan DM terjadi 2 % dari semua wanita hamil, kejadian meningkat sejalan dengan umur kehamilan, tetapi tidak merupakan kecenderungan orang dengan gangguan toleransi glokusa,25%kemungkinan akan berkembang menjadi DM gestasional merupakan keadaan yang perlu ditangani dengan professional, karena dapat mempengaruhi kehidupan janin/ bayi dimasa yang akan dating, juga saat persalinan.
Diabetes Gestational merupakan komplikasi medis yang paling umum terjadi selama kehamilan tetapi dapat juga berlanjut meski sudah tidak hamil lagi. Pengendalian kadar glukosa darah adalah hal penting selama kehamilan. Menurut penelitian sekitar 40-60 persen ibu yang mengalami diabetes mellitus pada kehamilan dapat berlanjut mengidap diabetes mellitus setelah persalinan. Disarankan agar setelah persalinan pemeriksaan gula darah diulang secara berkala misalnya setiap enam bulan sekali.
Pada pasien yang telah menderita DM sebelumnya jika kemudian hamil maka akan cukup rawan untuk terjadi komplikasi pada janin yang dikandung, dan juga kesehatan si ibu dapat memburuk apabila terjadi komplikasi-komplikasi diabetik. Akhir dari kehamilan penderita DM dapat dibuat lebih aman apabila ditangani dengan penatalaksanaan yang tepat, perawatan yang optimum meliputi inisiasi terapi intensif sebelum konsepsi. Pasien-pasien ini memerlukan diagnosis dan penatalaksanaan prenatal yang khusus.
Faktor risiko diabetes mellitus pada kehamilan adalah riwayat keguguran berulang, pernah melahirkan bayi yang beratnya sama dengan atau melebihi 4000 g, pernah mengalami preeklamsia (keracunan kehamilan), atau pernah melahirkan bayi mati tanpa sebab yang jelas atau bayi dengan cacat bawaan.
Selain itu yang juga merupakan faktor risiko adalah usia ibu hamil yang melebihi 30 tahun, riwayat diabetes mellitus dalam keluarga, serta pernah mengalami diabetes mellitus pada kehamilan sebelumnya.

1.2. RUMUSAN MASALAH
a.       Bagaimana Patofisiologi terjadinya DM pada masa kehamilan
b.      Bagaimana Proses asuhan kebidanan  pada ibu hamil dengan DM

1.3. TUJUAN
a.       Untuk mengetahui bagaiman asuhan kebidanan DMG pada kehamilan
b.      Untuk mengetahui apa itu DMG dalam kehamilan
c.       Untuk mengetahui patofisiologi DMG dalm kehamilan











BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1. PENGERTIAN

            Diabetes Melitus Gestational (DMG) adalah intoleransi karbohidrat ringan(toleransi glukosa terganggu) maupun berat(diabetes melitus),terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung (Arief Mansjoer,dkk,1999).
Berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin.

2.2. ETIOLOGI
DMG disebabkan karna kekurangn insulin. Yang disebabkan karna adanya kerusakan sebagian kecil atau sebagian besar sel – sel beta pulau langerhans dalam kelenjar pancreas yang bekarja menghasilkan insulin.
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat untuk makanan janin dan persiapan untuk menyusui. Bila tidak mampu meningkatkan produksi insulin yang mengakibatkan hyperglikemia atau DM kehamilan ( DM yang timbul dalam kehamilan ).

2.3. TANDA DAN GEJALA
a.       Sering  kencing pada malam hari ( polyuria )
b.      Selalu merasa haus ( polydipsia)
c.       Selalu merasa lapar ( polyfagia )
d.      Selau mersa lelah atau kekurangan enrgi
e.       Penglihatan menjadi kabur
f.       Hyperglaisimia ( peningkatan abnormal kandungan gula dalam darah )
g.      Glaikosuria ( glukosa dalam urine )
h.      Mata kabur
i.        Pruritus vulva.
j.        Ketonemia.
k.      BB menurun
l.        Gula darah 2 jam pp > 200 mg/dl.
m.    Gula darah sewaktu > 200 mg/dl
n.      Gula darah puasa > 126 mg/dl.

2.4. KLASIFIKASI
1.      Diabetes Mellitus yang tergantung pada insulin ( Tipe 1/ Id DM )
Biasanya terdapat pada orang yang masih muda. Gejalanya terjadi dengan tiba – tiba . kadar glukosa darah yang tinggi.
2.      Diabetes Mellitus yang tidak tergantung pada insulin ( Tipe 2 / NID DM)
Biasanya terdapat pada orang yang usianya >40 tahun , terjadi secara perlahan – lahan, dan kemungkina tidak ada tanda atau gejala, biasanya terdapat pada orang gemuk, usia lanjut dan tidak aktif.
3.      Diabetes tipe lain.
4.      Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) yaitu diabetes yang hanya timbul dalam kehamilan.

2.5. SKRINING
Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes: Merekomendasikan skrining untuk mendeteksi Diabetes Gestasional :
1.      Risiko Rendah
Tes glukosa darah tidak dibutuhkan apabila :
Ø  Angka kejadian diabetes gestational pada daerah tersebut rendah
Ø  Tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat
Ø  Usia < 25 tahun
Ø  Berat badan normal sebelum hamil
Ø  Tidak memiliki riwayat metabolism glukosa terganggu
Ø  Tidak ada riwayat obstetric terganggu sebelumnya
2.      Risiko Sedang
Dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24 – 28 minggu terutama pada wanita dengan ras Hispanik, Afrika, Amerika, Asia Timur, dan Asia Selatan

3.      Risiko Tinggi
wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes, mengalami glukosuria (air seni mengandung glukosa).Dilakukan tes gula darah secepatnya. Bila diabetes gestasional tidak terdiagnosis maka pemeriksaangula darah diulang pada minggu 24 – 28 kehamilan atau kapanpun ketika pasien mendapat gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia (kadar gula di dalam darah berlebihan

2.6. KOMPLIKASI
1.      Tekanan darah tinggi, preeclampsia dan eclampsia.
Gestational diabetes akan meningkatkan resiko ibu untuk mengalami tekanan darah yang tinggi selama kehamilan. Hal tersebut juga akan meningkatkan resiko ibu untuk terkena preeclampsia dan eclampsia, yaitu 2 buah komplikasi serius dari kehamilan yang menyebabkan naiknya tekanan darah & gejala lain, yang dapat membahayakan ibu maupun sang buah hati.
2.      Diabetes di kemudian hari.
Jika mengalami gestational diabetes, maka kemungkinan besar akan mengalami kembali pada kehamilan berikutnya. Selain itu, ibu juga beresiko untuk menderita diabetes tipe 2 di kemudian hari. Akan tetapi dengan mengatur gaya hidup seperti makan makanan yang bernutrisi & berolahraga dapat mengurangi resiko terkena diabetes tipe 2 nantinya. Untuk wanita dengan riwayat gestational diabetes, yang berhasi menurunkan berat badan hingga ideal setelah melahirkan, maka resikonya untuk terkena diabetes tipe 2 hanya kurang dari 1 per 4 wanita.










Komplikasi pada maternal
Komplikasi pada janin
1.   Hipertensi 10-20 %
2.   Hidraamnion 20-25%
3.   Bakteriuria 7-10 %
4.   Persalinan distosia 10-15 %
5.   Kematian maternal jarang
6.   Gangguan vaskuler sehingga menimbulkan:preeclampsia
1.   Kematian perinatal tinggi
2.   Kelainan congenital 6 %
3.   Makrosomia
4.   Kematian intra uterin
5.   Abortus berulang / tanpa sebab
6.   Respiratory distress syndrom
Dapat terjadi infertilitas, Emesis dan hyperemesis berat
Janin makrosomia cenderung menyebabkan pertolongan persalinan operatif transoabdominal
Dampak lain kolestrol tinggi dan hypertensi adalah :
Ø Retinopati
Ø Nefropati
Ø Neuropath
Ø ateroskelosis
pertolongan persalina pervaginam yang paling berbahaya adalah distosia bahu.

2.7. PATOFISIOLOGI
Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).
Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormone lain seperti estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan diabetojenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemi. Akan tetapi, bila ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin yang menyebabkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan.
Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

2.8. FAKTOR RESIKO
1.      Faktor kebidanan
Ø  Beberapa kali keguguran
Ø  Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas.
Ø  Riwayat pernah melahirkan anak dengan cacat bawaan.
Ø  Pernag pre-eklampsi
Ø  Polihidramnion
2.      Faktor ibu
Ø  Umur ibu hamil lebih dari 30 tahun
Ø  Riwayat DM dalam keluarga
Ø  Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya
Ø  Infeksi saluran kemih yang berulang-ulang sebelum hamil.

2.9. PENGARUHNYA
Terhadap kehamilan
Terhadap persalinan
Terhadap nifas
1.   Hyperemesis gravidarum
2.   Pemakaian glikogen bertambah
3.   Meningkatnya metabolisme basal
4.   Sebagian insulin ibu dimusnahkan oleh enzim insulin dalam plasenta
kegiatan otot rahim dan usaha meneran mengakibatkan pemakaian glukosa lebih banyak , sehingga dapat terjadi hypoglikemia , apabila disertai dengan muntah – muntah.
Lebih sering mengakibatkan infeksi nifas dan sepsis yang menghambat luka jaln lahir , baik rupture perineum maupun lika episitiomi


2.10. PENATALAKSANAAN
1.      Pengelolaan medis
Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.
a.       Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin memdadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui drips.
b.      Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya pencegahan infeksi dengan baik.
c.       Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus glukosa.
d.      Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah.
e.       Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.
f.       Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:
Ø  Kalori basal 25 kal/kgBB ideal
Ø  Kalori kegiatan jasmani 10-30%
Ø  Kalori untuk kehamilan 300 kalor
Ø  Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB
Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai.
Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai.





Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :
a)      Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl
b)      Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl
c)      Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6%
d)     Mencegah episode hipoglikemia
e)      Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik
f)       Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal.
Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin sering. Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali.
Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg).
Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung digunakan. Insulin yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin), karena insulin yang bukan berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkanterbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin.
Pada DMG, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Pada DMH, pemberian insulin mungkin harus lebih sering, dapat dikombinasikan antara insulin kerja pendek dan intermediate, untuk mencapai kadar glukosa yang diharapkan.
Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI.

2.      Pengelolaan obstetrik
Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan).
1.      Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.
2.      Pada tingkat Puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.
3.      Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :
Pengukuran tinggi fundus uteri :
a.       NST – USG serial
b.      Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.
c.       Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea.
d.      Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan pergerakan janin (normal >l0x/12 jam).
e.       Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.
f.       Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38 mg).
g.      Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan komplikasi biasanya memerlukan insulin.
h.      Penilaian paling ideal adalah penilaian janin dengan skor fungsi dinamik janin-plasenta (FDJP).










2.11.  ASUHAN KEBIDANAN
PENGKAJIAN DENGAN MANAJEMEN VARNEY 

1.PENGUMPULAN DATA
Mengumpulkan data subyektif dan data obyektif berupa data focus yang di butuhkan untuk menilai keadaan ibu sesuai kondisinya menggunakan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.
A.    Data subjektif : Biodata ibu dan suami
a)      Nama ibu : Untuk mengetahui siapa yang akan kita beri asuhan dan lebih mudah untuk berkomunikasi.
b)      Nama suami : Untuk mengetahui siapa penanggung jawab saat pemberiaan asuhan
c)      Umur ibu : Untuk mengetahui apakah ibu termasuk berisiko pada kehamilan ini apabila dilihat dari aspek umur. Ibu hamil yang lebih berbahaya dengan DMG yaitu ibu primi tua atau ibu yang berumur > 35 tahun.
d)     Agama ibu dan suami : Untuk mengetahui apakah ada kepercayaan dalam agamanya, adakah kepercayaan terkait kehamilan.
e)      Suku bangsa ibu : Untuk mengetahui dari mana asal ibu berkaitan dengan bahasa yang digunakan untuk berkomunikasi dan kebiasaan-kebiasaan yang dianut.
f)       Pendidikan ibu dan suami : Untuk mengetahui tingkat pengetahuaan ibu dan suami sehingga memudahkan dalam pemberiaan informasi dan konseling.
g)      Pekerjaan ibu dan suami : Untuk mengetahui tingkat aktifitas yang dilakukan oleh ibu dan suami dan pengaruhnya terhadap ekonomi keluarga sehingga memudahkan dalam pemantauan gaya hidup dari ibu.
h)      Alamat ibu dan suami : Untuk mengetahui tempat tinggal ibu dan suami serta lingkungan disekitar tempat tinggal ibu.
i)        No tlp/hp ibu dan suami : Untuk memudahkan berkomunikasi sewaktu-waktu bila ada masalah.






B.     Keluhan utama                            
Untuk mengetahui keluhan yang dirasakan ibu yang dapat menunjang diangnosa ibu mengalami DMG seperti sering kencing, cepat haus.untuk mengetahui hal patologis dalam kehamilan yang dirasakan oleh ibu. Misalnya : ibu dengan DM sering merasakan polyfagi ( ibu sring merasa lapar), polyuri (sering kencing), polydipsi (sering mersa haus). Hal ini di karenakan ibu hamil dengan DMG terjadi perubahan fisiologis, juga terjadi perubahan jumla atau fungsi yang abnormal terhadp insulin. Sehingga terjadi juga perubahan kinetika serta resistensi terhadap insulin yang mengakibatkan komposisi sumber energy dalam plasma ibu rendah ( kadar gula darah tinggi dan kadar insulin juga tetap tinggi).
a.       Poliuri (banyak kencing)
Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien mengeluh banyak kencing.
b.      Polidipsi (banyak minum)
Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum.
c.       Polipagi (banyak makan)
Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai pada pembuluh darah.
d.      Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang.
Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh termasuk yang berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM walaupun banyak makan akan tetap kuru
e.       Mata kabur
Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosa – sarbitol fruktasi) yang disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan sarbitol dari lensa, sehingga menyebabkan pembentukan katarak.        



C.     Riwayat menstruasi
Untuk mengetahui kapan pasien menarche, sejak kapan ibu tidak mendapatkan haid haid.pola haid, teratur apa tidak. Hai ini penting untuk diagnosiss. Karena untuk kepentingan mengukur umur kehamilan ibu dan menghitung tapsiran persalinannya..

D. Riwayat persalinan yang lalu     
Riwayat ini sangat penting untuk mendukung diagnose actual. Untuk mengetahui berapa kali ibu pernah hamil, jumlah anak yang dimiliki,jumlah persalinan aterm,preterm dan pernah atau tidak abortus. umur kahamilan saat lahir, apakah ada penyulit saat hamil, tempat bersalin, penolong persalinan, berat badan bayi saat lahir
jenis kelamin anak,  jenis persalinan, apakah ada penyulit saat nifas, keadaan anak sekarang serta umur anak sekarang.
untuk mengetahui bagaimana riwayat persalinan ibu sebelumnya, misalnya pada ibu dengan DMG komplikasi pada janin megakibatkan janin menjadi besar (makrosomia), janin mati, atau kelainan congenital.
a.       Makrosomia adalah bayi dengan berat badan > 4000gr hal ini dikarenakan Terjadi akibat hipernutrisi ibu yang berdampak pada janin, diantaranya, hiperglikemi, kelebihan asam amino, asamlemak berlebihan, Kompensasi dari sel beta pancreas untuk mengeluarkan insulin sehingga overnutrisi dapat diubah menjadi bentuk anabolic janin, Metabolism alam bentuk anabolic terjadi sema bagian janin kecuali otaknya
b.      Kematian Janin dalam rahim
Kadar glukosa maternal yang tidak stabil bisa menyebabkan terjadinya janin mati dalam rahim, yang merupakan kejadian khas pada ibu dengan diabetes.

E.     Riwayat kesehatan
Ø  Riwayat kesehatan yang lalu, untuk mengidentifikasi adakah ibu pernah menderita penyakit DM
Ø  Riwayat kesehatan sekarang, untuk mngetahui apakah ibu menderita DM

F.      Riwayat kesehatan keluarga
Perlu ditanyakan karena ada kemungkinan ada keluarga yang mempunyai  riwayat DM

G.    Riwayat kontrasepsi        
Untuk mengetahui alat kontrasepsi apa saja yang pernah digunakan ibu, berapa lama dan apakah ada keluhan seelama memakai alat kontrasepsi.                
Misalnya pada pil KB kombinasi hormone estrogen dan progestin lebih cenderung menyebabkan perubahan dalam control glukosa darah sehingga pada ibu DM tidak bole di gunakan karena akan menyebabkan semakin tingginya gluosa dalam darah ibu.

H.    Riwayat Psiko – social
1.      Biologis
a.       Pola nutrisi
Untuk mengetahui status gizi ibu dan riwayat nutrisinya, pola nutrisi, jenis dan porsi makan ibu, pola minum ibu berapa gelas sehari dibnadingkan dengan sebelum dan saat hamil. Biasanya ibu hamil dengan DMG akan mengeluh polidipsi banyak minum dan polyphogie banyak makan.
Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi pada ibu hamil.misalnya pada ibu penderita DMG :
Ø  Kalori basal 25 kal/kgBB ideal
Ø  Kalori kegiatan jasmani 10-30%
Ø  Kalori untuk kehamilan 300 kalor
Ø  Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB
Sementara itu tingginya serat dalam sayuran jenis A(bayam, buncis, kacang panjang, jagung muda, labu siam, wortel, pare, nangka muda) ditambah sayuran jenis B (kembang kol, jamur segar, seledri, taoge, ketimun, gambas, cabai hijau, labu air, terung, tomat, sawi) akan menekan kenaikan kadar glukosa dan kolesterol darah.
b.      Pola eliminasi
Untuk mengetahui apakah ada keluhan atau masalah dengan pola BAK maupun BAB. Untuk ibu hamil dengan DMG maka biasanya akan timbul keluhan sering kencing polyuri sehingga disini diamati frekuensi kencing ibu.






2.      Psikologis
untuk mengetahui bagaimana perasaan ibu pada kehamilan ini dan setelah mengetahui ibu mengalami DMG.
I. Data  Objektif
a. Pemeriksaan umum
Untuk mengetahui keadaan umum ibu, sejauh mana keluhan yang dirasakan ibu, mempengaruhi kondisi kesehatan ibu secara umum. Biasanya pada ibu DMG ibu akan tampak cemas, gelisah.
Ø  Keadaan Umum : Untuk mngetahui bagaimana keadaan umum klien baik atau tidak
Ø  Kesadaran : Untuk mengetahui bagaimana tingkat kesadaran klien
Ø  Keadaan Emosional : Untuk mengetahui keadaan emosional  untuk mengetahui kadaan emosional klien dalam keadaan stabil atau tidak
Ø  TTV ( Tanda – tanda Vital )
Untuk mengetahui keadaan tekanan darah, suhu, nadi, respirasi sehubungan dengan keluhan yang dirasakan ibu. Sebagian ibu hamil dengan DM mengalami hypertensi, karena DM merupakan gangguan metabolic berupa ketidakmampuan tubuh memproduksi hormone insulin. Bias pula berupa ketidakmampuan tubuh memanfaatkan insulin yang cukup di produksi , insulin berperan besar dala tubuh, tingginya kadar glukosa akan direspon kelenjar pancreas dengan memproduksi hormone insulin. Dengan bantuan insulin, gukosa masuk kedalam sel, insulin juga berperan dala penyimpanan kelebihan glukosa di hati dalam bentuk glikogen. Akibat diabetes kadar gula darah akan tetap tinggi. Hal ini dalam jangka panjang akan mengganggu system hormone Renin Angiostensin system yang mengatur tekanan darah dan keseimbangan cairan tubuh. Gangguan itu menyebabkan hormone Angiostensin II meningkat dan pembuluh darah mengerut sehingga darah menjadi tinggi.
Ø  Berat badan dan tinggi badan : untuk mengetahui seberpa besar lonjakan kenaikan berat badan ibu, hal ini sebagai pendeteksi utama untuk mengetahui ibu DM atau tidak, karena kenaikan berat badan yang cepat akan menimbulkan komplikasi DMG.




b. Pemeriksaan sistematis dan ginekologi 
Ø  Abdomen ( Palpasi )
Dasar : Untuk mengetahui apakah ada bekas luka operasi, pada ibu hamil dengan DMG maka akan ditemukan TFU lebih tinggi dari UK dan TBJ yang ditemukan akan besar. Disini perlu pemeriksaan janin melalui DJJ dengan ketat untuk dapat terus memantau kesejahteraa janin.serta dilakukan leopold.
Ø  Anogenital : Pemeriksaan dilakukan apabila ibu mengalami keluhan yang berhubungan alat reproduksinya.misalnya pada ibu DMG mengalami infeksi saluran kemih yang diakibatkan karena perubahan sistem imunitas atau pertahanan tubuhnya, juga mereka yang menderita penyakit yang menekan sistem daya tahan tubuh

c. Pemeriksaan penunjang
Hal ini penting dilakukan karna untuk lebih memastikan diagnosa yang lebih pasti.dan Pemeriksaan yang diperlukan adalah pemeriksaan kadar gula darah atau skrining glukosa darah serta ultrasonografi untuk mendeteksi adanya kelainan bawaan dan makrosomia.
Ø  Periksaan urine lengkap
Dasar :  untuk untuk mengetahui apakah ada kandungan glukosa pada urine sehingga menunjang untuk ditegakkannya diagnose DMG pada ibu hamil.
Ø  Pemeriksaan darah
Dasar : contoh : kadar gula daah untuk mendeteksi adanya DM atau tidak
Ø  Periksa kadar kolesterol trigliserida
Dasar : karna makan yang banyak mengandung kolesterol harus dikurangi pada wanita hamil karna ini hany memperburuk keadaany jika ibu itu DMG.
Ø  Pemeriksaan infeksi TORCH
Dasar : untuk mendeteksi apakah ibu hamil tersebut mengalami infeksi pada trimester petama, karena apabila terjadi infeksi janin akan mengalami cacat bawaan.

2.    MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Pada tahap ini setelah bidan merumuskan diagnosa atau masalah dituntut untuk memikirkan masalah atau diagnosa potensial yang merupakan akibat dari masalah/diagnosa yang ada. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa atau masalh potensial ini benar-benar terjadi.
Masalah potensial / diagnosa potensial :
Diagnose potensial pada kasus Diabetes Mellitus Gestasional
A.      Komplikasi pada janin
Sebagian besar wanita yang mengalami gestational diabetes dapat melahirkan bayi yang sehat. Akan tetapi, gestational diabetes yang tidak di monitor dengan baik dapat mengakibatkan kadar gula darah yang tidak terkontrol & akan menyebabkan masalah kesehatan pada sang ibu & bayi nya kelak, termasuk kemungkinan untuk melahirkan dengan cara operasi cesar. Berikut adalah beberapa resiko yang dapat terjadi akibat gestational diabetes  
Ø  Bayi lahir dengan berat berlebih.
Dasar :Kadar glukosa yang berlebih dalam darah dapat menembus plasenta, yang mengakibatkan pankreas bayi akan memproduksi insulin berlebih. Hal ini dapat menyebabkan bayi tumbuh terlalu besar (macrosomia). Bayi yang terlalu besar dapat mengakibatkan terjepit ketika melewati jalan lahir, yang beresiko untuk terjadinya luka saat lahir atau membutuhkan operasi cesar untuk melahirkannya.
Ø  Lahir terlalu awal & sindrom sulit untuk bernafas.
Dasar :Ibu dengan kadar gula darah yang tinggi dapat meningkatkan resiko untuk melahirkan sebelum waktunya. Atau dapat juga dokter yang menyarankan demikian, karena bayinya tumbuh terlalu besar. Bayi yang dilahirkan sebelum waktunya dapat mengalami sindrom sulit untuk bernafas. Bayi yang mengalami sindrom tersebut memerlukan bantuan pernafasan hingga paru-parunya sempurna. Bayi yang ibunya mengalami gestational diabetes juga dapat mengalami sindrom sulit untuk bernafas meskipun dilahirkan tepat waktu.
Ø  Kadar gula darah rendah (hipoglikemia).
Dasar :Terkadang, bayi dari ibu yang mengalami gestational diabetes mempunyai kadar gula darah yang rendah (hipoglikemia) setelah dilahirkan, karena kadar insulin dalam tubuhnya yang tinggi. Hipoglikemia berat yang dialami oleh bayi, dapat mengakibatkan kejang pada bayi. Pemberian nutrisi secara cepat & terkadang juga dengan pemberian cairan glukosa secara intra vena dapat mengembalikan kadar gula darah bayi kembali ke normal.
Ø  Bayi kuning (jaundice).
Dasar :Warna kekuningan pada kulit & bagian putih dari mata ini dapat terjadi bila hati bayi belum berfungsi dengan sempurna untuk memecah zat yang bernama bilirubin, yang secara normal terbentuk ketika tubuh mendaur ulang sel darah merah yang tua ataupun rusak. Meskipun jaundice tidak menimbulkan kekhawatiran, tetapi pengawasan secara menyeluruh tetap diperlukan.

B.        Komplikasi terhadap ibu
Ø  Tekanan darah tinggi, preeclampsia dan eclampsia.
Dasar : Gestational diabetes akan meningkatkan resiko ibu untuk mengalami tekanan darah yang tinggi selama kehamilan. Hal tersebut juga akan meningkatkan resiko ibu untuk terkena preeclampsia dan eclampsia, yaitu 2 buah komplikasi serius dari kehamilan yang menyebabkan naiknya tekanan darah & gejala lain, yang dapat membahayakan ibu maupun sang buah hati.
Ø  Diabetes di kemudian hari.
Dasar :  Jika mengalami gestational diabetes, maka kemungkinan besar akan mengalami kembali pada kehamilan berikutnya. Selain itu, ibu juga beresiko untuk menderita diabetes tipe 2 di kemudian hari. Akan tetapi dengan mengatur gaya hidup seperti makan makanan yang bernutrisi & berolahraga dapat mengurangi resiko terkena diabetes tipe 2 nantinya. Untuk wanita dengan riwayat gestational diabetes, yang berhasi menurunkan berat badan hingga ideal setelah melahirkan, maka resikonya untuk terkena diabetes tipe 2 hanya kurang dari 1 per 4 wanita.
Ø  Retinopati
Dasar :     gangguan penglihatan pada ibu hamil trtjadi karna :
ü  Ekstravasi cairan yang menimbulkan edema
ü  Terjadi kistik maskularvedema pada kombinasi :
a.       Hyperglikemia
b.      Proteinuria
c.       Hypertensi
Pengobatannya : fotokoagulasi dengan lancar
Ø  Nefropati
Dasar :   Ibu hamil dengan DM kelas F , ada kemungkinan mempunyai dasar penyakit    ginjal sebelumnya ( 5- 10 % ).



Ø  Neuropati
Dasar :     
a.       Dengan hilangnya cairan akibat polyuria, termasuk juga vitamin yang larut   dalam air -  Golongan vitamin B kompleks
Ø  Vitamin C yang dapat menimbulkan gangguan neurologis pada ibu hamil
Ø  Golongan vitamin B kompleks
b.      Diperlukan tambahan vitamin yang larut dalam air , sehingga dapat mengurangi keluhan neurologis .

3. TINDAKAN SEGERA
Kebutuhan akan tindakan segera untuk mengantisipasi ancaman yang fatal, sehingga nyawa ibu dan janin dapat terselamatkan. Tindakan segera bisa merupakan intervensi langsung oleh bidan bisa juga berdasarkan hasil kolaborasi dengan profesi lain.
Tindakan yang dapat dilakukan pada pasien DMG  antara lain dengan tetap mengutamakan pengaturan diet diabetes. Apabila kadar gula darah masih terlampau tinggi baru dapat dipertimbangkan pemberian terapi insulin  dengan kolaborasi dengan dokter kandungan. Obat tambahan lain bisa dengan suplemen vitamin dan mineral untuk menjaga kondisi tubuh pasien.
Jadi kita harus mengnformasikan hal-hal apa saja yang harus dilakukan ibu agar menghindari atau mencegah komplikasi yang lebih parah lagi. Misalnya Bidan mengajari ibu bagaimana cara mengatur kebutuhan nurtisi ibu agar kadar gula darah ibu tidak semakin tinggi

4.INTERVENSI
Dalam menyusun rencana asuhan yang menyeluruh mengacu kepada diagnosa, serta kebutuhan yang telah sesuai dengan kondisi klien saat diberi asuhan.
Mandiri  ( Rencana Tindakan yang dilakukan oleh Bidan )
1)      Adapun penanganan yang dapat dilakukan pada ibu dengan diabetes yaitu :
a.       Timbang berat badan setiap kunjungan prenatal.
Dasar  : Penambahan berat badan adalah kunci petunjuk untuk memutuskan penyesuaian kebutuhan kalori.
b.      Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam.
Dasar  : Membantu dalam mengevaluasi pemahaman pasien tentang aturan diet.
c.       Tinjau ulang dan berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada penatalaksanaan diabetic.
Dasar  : Kebutuhan metabolisme dari janin dan ibu membutuhkan perubahan besar selama gestasi memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi.
d.      Tinjau ulang tentang pentingnya makanan yang teratur bila memakai insulin.
Dasar  : Makan sedikit dan sering menghindari hiperglikemia , sesudah makan dan kelaparan.
e.       Perhatikan adanya mual dan muntah khususnya pada trimester pertama.
Dasar  : Mual dan muntah dapat mengakibatkan defisiensi karbohidrat yang dapat mengakibatkan metabolisme lemak dan terjadinya ketosis.
f.       Kaji pemahaman stress pada diabetic.
Dasar : Stress dapat mengakibatkan peningkatan kadar glukosa, menciptakan fluktuasi kebutuhan insulin.
g.      Ajarkan pasien tentang metode finger stick untuk memantau glukosa sendiri.
Dasar  : Kebutuhan insulin dapat dinilai berdasarkan temuan glukosa darah serum secara periodik.
h.      Tinjau ulang dan diskusikan tanda gejala serta kepentingan hipo atau hiperglikemia.
Dasar   : Hipoglikemia dapat terjadi secara cepat dan berat pada trimester pertama karena peningkatan penggunaan glukosa dan glikogen oleh ibu dan perkembangan janin. Hiperglikemia berefek terjadinya hidramnion.
i.        Instruksikan untuk mengatasi hipoglikemia asimtomatik.
Dasar  : Pengguanaan jumlah besar karbohidrat sederhana untuk mengatasi hipoglikemi menyebabkan nilai glukosa darah meningkat.
j.        Anjurkan pemantauan keton urine.
Dasar : Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan dengan ketonuria, menandakan kebutuhan terhadap peningkatan karbohidrat.
k.      ANC teratur
dasar : untuk memantau kesejahteraan janin

C.     Penaganan pada bayi .
Adapun penatalaksanaan umum yang dilakukan adalah:
Ø  Periksa kadar gula darah bayi segera setelah lahir. Selanjutnya, control setiap jam sampai kadar gula darah normal dan stabil.
Ø  Jika kondisi bayi baik, berikan minuman setelah 2-3 jam kelahiran. Jika bayi sulit mengisap, beri makanan melalui intravena.
Ø  Mengatasi hipoglikemia dengan cara memberi infuse glukosa 10%  injeksi bolus glukosa kadar tinggi harus dihindarkan karena dapat menyebabkan hiper insulinemia.

Kolaborasi ( Kolaborasi dengan TIM Medis lainnya )
a.       Diskusikan tentang dosis , jadwal dan tipe insulin
Dasar   : Pembagian dosis insulin mempertimbangkan kebutuhan basal maternal dan rasio waktu makan.
b.      Sesuaikan diet dan regimen insulin untuk memenuhi kebutuhan individu.
Dasar   : Kebutuhan metabolisme prenatal berubah selama trimester pertama.
c.       Rujuk pada ahli gizi.
Dasar   : Diet secara spesifik pada individu perlu untuk mempertahankan normoglikemi.



















BAB III
PENUTUP

A.    KESIMPULAN
DM yang terjadi dan diketahuinya saat hamil, maka ini dinamakan dengan DM gestasional, sedangkan bila DM telah diketahui sebelum hamil, maka dinamakan DM pregestasi. DM yang terjadi pada ibu hamil dan diketahui saat hamil kemudian akan pulih kembali 6 minggu pasca persalinan, maka ini dinamakan DM gestasional, namun apabila setelah 6 minggu persalinan DM belum juga sembuh, maka ini bukannya diabetes Gestasional, tetapi DM. DM gestasional perlu penanganan yang serius, karena dapat mempengaruhi perkembangan janin, dan dapat mengancam kehidupan janin kedepannya. sehingga perlu diberikan asuhan kebidanan secara professional terhadap ibu hamil dengan DM,  supaya tidak lagi terjadi berbagai komplikasi-komplikasi yang tidak diinginkan.

B.     SARAN
Penulis berharap dengan makalah ini, semoga mahasiswa dapat mengerti bagaimana asuhan Kebidanan  pada ibu hamil dengan DM, dan paham bagaimana patofiologi yang terjadi pada ibu hamil yang mengalami DM. sehingga bisa berpikir kritis dalam melakukan tindakan kebidanan .














DAFTAR PUSTAKA
Sarwono.2007.Ilmu Kebidanan.YBP-SP:Jakarta

Lange, oded dan Scott B. Ronson. 2000. Diabetes in Pregnency Practical Strategis in Obcetres and Gynecology. Philadelphia, Sydney, Tokyo: WB Saunders Company, Chapter 35, 360-369.

Chunningham, F. Gary CS. 2001. Diabetes, Williams Obsetrics, New York, Sydney, Toronto: McGraw-Hill, Scientific Publications, Part 1, Chapter 11, 66-70

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar